关于“北京普惠健康保”理赔，这几大问题要了解！

发布时间：2025-07-06 10:16:41 来源：嫠不恤纬网 作者：知识

“北京普惠健康保”理赔答疑

“北京普惠健康保”理赔范围有哪些？关于

“北京普惠健康保”覆盖医保内自付一、自付二、北京保理医保外自费及109种海内外特药三大保障，普惠赔具体赔付规则如下：

注：在符合“北京普惠健康保”赔付条件的健康解情况下，参保人均可正常申请理赔。问题但需注意“责任免除”、关于“除外责任”，北京保理比如投保人对被保险人的普惠赔故意伤害、被保险人酒后驾驶、健康解美容手术、问题不孕不育治疗等都不在“北京普惠健康保”的赔付范围内。

医保内自付保障如何理赔？

涉及医保内（自付一+自付二）保障的理赔案，将采用医保大病医疗保险赔付信息统一同步至保险公司作为理赔依据的方式，扣除医保及大病保险报销支付金额后，免赔额以上的医疗费用，按约定的赔付比例给付，进一步简化理赔流程，实现一站式结算。

医保外自费保障如何理赔？

参保人可关注“北京普惠健康保”微信公众号，依次点击底部菜单栏【理赔专区＞我要理赔】，根据提示操作，填写相关信息，线上提交材料申请理赔即可，非常便捷。

医保外自费保障需要哪些理赔材料？

①保险金给付申请书；

②保险金申请人、被保险人身份证明；

③由医疗机构出具的相关材料：诊断证明、病历、手术记录、病案首页、入院记录、出院小结（如存在住院的）、医疗费用发票（包含费用清单）及其他重要医疗记录〔包括但不限于住院病历（如存在住院的）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、病理资料、护理记录等〕，由指定医疗机构、药店出具的药品费用清单以及收据或发票；

④对于已经从基本医疗保险、公费医疗、大病保险、医疗救助和任何第三方（包括任何商业医疗保险）获得相关医疗费用补偿的，应提供基本医疗保险机构、商业保险机构或其他第三方的医疗费用分割单或医疗费用结算证明；

⑤保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料。

特药保障如何理赔？

国内特药理赔：参保人持中华人民共和国境内（不包括香港、台湾、澳门地区）医保定点医疗机构的专科医生开具的处方可在指定医院或药店购药，在用药前通过“北京普惠健康保”申请在指定药店购药，享药品直付、送药上门等服务，只需支付参保人应自行承担的部分；也可事后通过“北京普惠健康保”微信公众号线上申请理赔。

海外特药理赔：参保人需先报案申请，审核通过后，可前往指定医疗机构（含博鳌恒大国际医院、博鳌超级医院、博鳌国际医院、海南省人民医院乐城院区、海南省妇女儿童医学中心乐城分院）就医，在用药前申请特药费用直付服务，只需支付参保人应自行承担的部分；也可事后通过“北京普惠健康保”微信公众号线上申请理赔。

关于特药责任理赔，如果您还有其他疑问，可拨打客服电话4008207029（国内特药）、010-21346365（国外特药）进行咨询。

每次理赔都要扣除免赔额吗？

不是，“北京普惠健康保”的免赔额不是单次免赔额，而是年免赔额，每个保障只要单个保单年度内累计超过免赔额的部分，只扣除一次免赔额，若之后再发生理赔，皆无需扣除免赔额，在符合赔付条件的情况下，皆可直接按合同约定的比例赔付。

一图看懂“北京普惠健康保”免赔额范围

特定既往症人群是如何定义的？怎么赔付？

被保险人在保单生效日（2022年1月1日）前，已患如下5大类疾病及其并发症，保险人保留核查权利，特定既往症的认定最终以保险人核查结果为准。

特定既往症包括：（1）恶性肿瘤；（2）肝肾疾病：①肾功能不全 ②肝功能不全；（3）心脑血管及糖脂代谢疾病：①心脏类疾病 ②脑血管疾病 ③高血压III级 ④糖尿病；（4）肺部疾病：①慢性阻塞性肺病 ②慢性呼吸衰竭；（5）其他疾病：①系统性红斑狼疮 ②再生障碍性贫血 ③溃疡性结肠炎。

除以上合同约定的特定既往症以外，罹患其他疾病均享受健康人群保障待遇。

意外可以报销吗？

可以！因意外产生的门诊或住院的医保内自付费用，及住院产生的医保外自费费用，在符合赔付条件的情况下，免赔额以上的医疗费用，按约定的赔付比例给付。

门诊可以报销吗？

可以！因意外或疾病产生的门诊医保内自付费用，免赔额以上的医疗费用，按约定的赔付比例给付。

“北京普惠健康保”理赔有次数限制吗？

没有！在保障期间内，只要符合“北京普惠健康保”赔付范围的费用可以多次理赔，没有次数限制，直至单个保险责任达到理赔金额上限。

“北京普惠健康保”理赔有疾病种类限制吗？

医保内自付保障和医保外自费保障不限疾病种类（责任免除的疾病除外），特药责任覆盖肝癌、肺癌、胃癌等疾病，在与医生确定治疗方案前，请仔细阅读北京普惠健康保《特定药品目录》清单中的药品、《理赔须知》、《产品说明书》，准确了解产品报销范围及限制。

什么时候能看到理赔结果？进度如何查询？

保险公司在收到客户齐全理赔材料后，对性质明确，属于保险责任范围内的事件，将在5个工作日内进行核定。情形复杂的（需调查取证等情况），保险公司将在30日内（需要投保人、被保人或受益人补充提供有关证明和材料的时间不计算在内）做出核定。

理赔进度查询路径：依次点击“北京普惠健康保”公众号菜单栏【理赔专区】→【我要理赔】→【理赔记录查询】即可。

在外地看病，可以理赔吗？

可以！保障期间内，已办理医保异地就医备案的，在北京市以外社会医疗保险定点医院就医，并且经北京基本医疗保险结算的，可正常申请理赔。关于办理异地就医备案：微信搜索“国家异地就医备案”小程序，点击【异地就医备案申请】，根据要求填写相关信息，即可在线完成备案。

关于“北京普惠健康保”理赔问题，我去哪儿咨询？

“北京普惠健康保”官方咨询电话为4000761788；服务时间为周一至周日8：00-21：00。

（来源：北京普惠健康保）

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